水栓所在地 必須

マンション名及び部屋番号 必須

閉栓日（土日・祝日は、対応しておりません。当日分につきましては直接水道局にご連絡下さい。） 必須

使用者名義 必須

連絡先（日中の連絡可能な連絡先）必須

転居先住所 必須

請求先住所

請求先宛名

精算方法

＊基本的には、ご登録いただいております支払い方法（納付書払い・口座振替・クレジット払い）でのお支払いとなりますが納付書払いに変更も可能です。

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備考